2月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（簡稱《通知》），明確提出各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。
通知強調(diào)，定點零售藥店應當遵循公平合法、誠實信用和質(zhì)價相符的原則，為參保人員提供價格適宜的藥品，既要尊重市場機制又要堅持好承擔好定點屬性，加強自律；此外，加強基金監(jiān)管。通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式,嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為,對違反有關法律法規(guī)的,依法依規(guī)嚴肅處理,情節(jié)嚴重的移交司法機關。
將門診保障待遇延伸至定點零售藥店，意味著參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店享受相同的門診保障待遇。相比于普通定點零售藥店,納入門診統(tǒng)籌管理的零售藥店顯然需要符合更高要求、接受更嚴格的監(jiān)管。今年以來，多地發(fā)布醫(yī)藥反腐政策文件，商業(yè)賄賂違法行為得到監(jiān)管重拳嚴厲打擊。
定點藥店納入門診統(tǒng)籌
合理優(yōu)化院內(nèi)院外資源
今年以來，廣東、湖北、四川等省份實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，按規(guī)定報銷參保人普通門診費用，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。
國家醫(yī)保局此前表示，職工醫(yī)保門診共濟保障改革，參保患者在定點零售藥店購藥既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。為更好方便參保群眾待遇享受，還將實施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機構同等的報銷待遇。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結算的需要。此外，還將協(xié)同相關部門在家庭醫(yī)生簽約服務、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和定點藥店配藥聯(lián)動上，進一步完善支持措施。
本次發(fā)布的《通知》，旨在切實貫徹落實好《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關要求，明確申請開通門診統(tǒng)籌服務的定點零售藥店應當符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費用結算等方面的要求,能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結算。省級醫(yī)保部門要因地制宜制定具體的管理辦法、公開辦理流程，并加強對統(tǒng)籌地區(qū)相關政策的協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請條件、完善服務流程，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務。
針對門診統(tǒng)籌基金支付范圍，《通知》強調(diào)參保人員憑定點醫(yī)藥機構處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策。
專家表示，醫(yī)療保險歸根到底是一種社會保險，這就意味著它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質(zhì)，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平，這是門診統(tǒng)籌基金支付的核心思路。定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌，在方便患者購藥的同時，也能夠進一步活躍院外市場，合理優(yōu)化院內(nèi)院外醫(yī)療資源。
從院內(nèi)到院外
全面打擊“回扣”行為
長期以來，醫(yī)藥企業(yè)以“營銷”為核心導向，依靠高額的“回扣”來拉動銷售增長，這已經(jīng)被監(jiān)管部門嚴厲打擊的違法行為，難以長久持續(xù)地推動企業(yè)發(fā)展。隨著醫(yī)藥反腐重拳連年出擊，回扣專項行動的展開，醫(yī)藥行賄、帶金銷售等違法行為正在面臨瓦解。
日前，上海市市場監(jiān)督管理局曝光一批商業(yè)賄賂案，其中一起涉及藥房為提升藥品銷量向多名醫(yī)生行賄的情況，引發(fā)了醫(yī)藥市場強烈關注。
按照《反不正當競爭法》第十九條要求：經(jīng)營者違反本法第七條規(guī)定賄賂他人的，由監(jiān)督檢查部門沒收違法所得，處十萬元以上三百萬元以下的罰款。情節(jié)嚴重的，吊銷營業(yè)執(zhí)照。
在業(yè)內(nèi)看來，經(jīng)營者采用財物或者其他手段進行賄賂以謀取交易機會或者競爭優(yōu)勢，不僅敗壞了社會道德和行業(yè)風氣，使市場競爭變成賄賂、人情及關系網(wǎng)的惡性博弈，還可能造成物價虛高，破壞社會穩(wěn)定。
事實上，醫(yī)藥回扣一直是醫(yī)藥營銷環(huán)節(jié)的頑疾，除了醫(yī)院與藥企、醫(yī)生與醫(yī)藥代表外，在處方外流的背景下，原來院內(nèi)的一套處方回扣、帶金銷售等不正當競爭行為，也搬到了院外銷售，零售藥店，以及院邊藥房。
在藥品集采常態(tài)化、制度化推進下，落標的藥品進不了醫(yī)院，但卻依然可由醫(yī)生開處方，讓患者到指定院外藥店取藥，由藥店負責統(tǒng)方，醫(yī)生憑處方照樣領取藥品的回扣。有業(yè)內(nèi)人士指出，伴隨院內(nèi)市場的持續(xù)監(jiān)管高壓，藥品回扣的空間逐漸被擠壓，主戰(zhàn)場自然而然從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到院外藥店，院外購藥回扣的問題并有著愈演愈烈的趨勢。
隨著醫(yī)藥反腐的不斷推進和執(zhí)行，監(jiān)管部門在治理院內(nèi)帶經(jīng)銷商的問題同時，也關注到院外市場。因此醫(yī)藥反腐已經(jīng)不再局限于院內(nèi)，院外也非法外之地。
2022年底，山西省藥監(jiān)局發(fā)布 《關于做好在全省公立醫(yī)院常態(tài)化開展治理院外購藥吃“回扣”問題專項整治工作的通知》 。要求加大對院邊店的“票、證、賬、貨、款”的核查，堅決杜絕白條、便條等非正規(guī)處方銷售處方藥品的行為，并“對院外購藥數(shù)量金額較大的藥店進行約談、提醒，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)‘統(tǒng)方’等線索及時通報衛(wèi)健部門”等。
除了江西，江蘇、北京、廣西等地的醫(yī)保局、醫(yī)管局或衛(wèi)健委等也曾專門發(fā)布相關文件通知，明確禁止醫(yī)務人員引導患者到指定藥店、公司購買藥品和耗材，重點查處在醫(yī)療機構內(nèi)發(fā)生醫(yī)務人員違規(guī)讓患者到指定地點購買藥品（耗材）的行為。
有業(yè)內(nèi)人士表示，全國性的醫(yī)藥反腐風暴一直在進行中，此次山西針對院外購藥吃“回扣”問題的專項整治工作，表明地方對于醫(yī)療領域持續(xù)進行的整改已經(jīng)走向深水區(qū)，醫(yī)療反腐將不會放過任何一個漏洞。從治理院內(nèi)醫(yī)藥回扣問題到院外，嚴打醫(yī)藥回扣已開始擴圍，在國家各個監(jiān)管部門形成的合力之下，醫(yī)藥商業(yè)賄賂行為將在未來無所遁形。
堅守合規(guī)“紅線”
院內(nèi)院外迎最嚴監(jiān)管
目前，處方外流已是大勢所趨。根據(jù)《2021年醫(yī)藥終端格局和工業(yè)百強結構變化》報告顯示，2019年院內(nèi)市場規(guī)模達到13000億元左右，院外市場約9000億元；而到2029年，院外市場將以16000億的總體量，打平甚至超過院內(nèi)市場。
與此同時，IQVIA數(shù)據(jù)顯示，2020年在我國院外市場中，零售渠道處方藥銷售約占47.9%，且該比重在近年來呈增長態(tài)勢。院邊店又是在院外承接處方最主要的載體。
由于絕大多數(shù)院邊店都為醫(yī)保定點藥店，醫(yī)保部門也將成為監(jiān)管的重要一環(huán)。
2021年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，對院內(nèi)院外定點醫(yī)藥機構均提出嚴格要求，醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)的處罰力度進一步明確且加強。
第六十一條 定點醫(yī)藥機構存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。
第六十二條 定點醫(yī)藥機構發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。
第六十三條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
此外，強調(diào)確保處方來源真實、合規(guī)，保障患者安全用藥，也是處方外流的監(jiān)管重點。有業(yè)內(nèi)人士認為，院邊店與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺將處方進行合規(guī)處理完成處方外流承接，將是一個重要選項，在這種情況下，違規(guī)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為將在信息化、大數(shù)據(jù)技術面前無法遁形。
2022年，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局此前聯(lián)合發(fā)布了 《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》，線上診療服務必將會迎來結構性調(diào)整，此前打“擦邊球”的企業(yè)必須慎重對待，面對高風險的違規(guī)行為，要花更多精力在合規(guī)經(jīng)營上。其中第二十一條對互聯(lián)網(wǎng)診療活動中處方的管理，與國家藥監(jiān)局對藥品監(jiān)管導向同聲相應。
第二十一條 醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當嚴格遵守《處方管理辦法》等規(guī)定，加強藥品管理。處方應由接診醫(yī)師本人開具，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品。嚴禁以商業(yè)目的進行統(tǒng)方。
2022年5月，國家藥監(jiān)局發(fā)布《中華人民共和國藥品管理法實施條例（修訂草案征求意見稿）》。其中，第九十六條至第九十八條提到開具、審核、調(diào)配、核對電子處方的相關要求。
市場普遍預期，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深入，醫(yī)保基金使用監(jiān)管力度強化，政策范圍擴大至院內(nèi)院外，零售渠道市場的利潤和品類將遭遇巨大沖擊，以往帶金銷售、野蠻生長的時代將一去不返。
如今，醫(yī)保支付方式調(diào)整如火如荼，個賬統(tǒng)籌支付調(diào)整逐步深入，醫(yī)保合規(guī)監(jiān)管力度愈發(fā)嚴格，終端服務專業(yè)化要求持續(xù)提高，百姓用藥保障力度大幅提升。錨定新穩(wěn)態(tài)，融注新動能，疫后全球大變局，開啟中國醫(yī)藥經(jīng)濟進入新階段，這是守正創(chuàng)新、勇毅前行的新時代，也是凝心聚力、乘風共進的新起點。2023年2月19~21日，由國家藥品監(jiān)督管理局南方醫(yī)藥研究所主辦、《醫(yī)藥經(jīng)濟報》承辦的“第三十四屆全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息發(fā)布會”將在珠海隆重舉行，讓我們共同關注院外市場高質(zhì)量發(fā)展新機遇。
