2020年4月14日，西安市未央?yún)^(qū)人民政府發(fā)布了西安市醫(yī)療保障局《關于進一步加強我市醫(yī)療保險特殊藥品管理工作的通知》，就特殊藥品（特藥）的規(guī)范使用管理以及具體報銷路徑進行了說明。
其中，共計有98種藥物被納入特藥管理，具體來說，包括麥格司他等72種國家談判藥品，以及利妥昔單抗等26種醫(yī)保目錄內(nèi)常規(guī)藥品。《通知》規(guī)定，參保患者在特藥定點醫(yī)療機構住院期間使用特藥，按照申請備案流程審批后在定點醫(yī)療機構購藥的費用計入住院總費用，但不納入定點總額預算額度和定額結算標準、按病種付費結算標準、按床日付費結算標準核算范圍，不納入藥占比考核。
特藥是中國特有名詞，其實并沒有一個明確的概念，一般是指治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的特殊治療藥品，有明確的適應癥和臨床診療規(guī)范。而此次西安市的文件則明確了醫(yī)療保險特藥的管理范圍，即：用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應保障的藥品目錄內(nèi)（含國家談判藥品）藥品。
2019年底，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構保證新版目錄及時落地。同時，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。
01 釋放風向標意義
此次西安進一步加強醫(yī)療保險特殊藥品管理，政策方向貼合《關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》。從國家到地方出臺專門政策，強調(diào)保證國家醫(yī)保談判藥品、特殊藥品在臨床的落地使用，可以一窺國家醫(yī)保談判藥品這一工作機制在集中采購的重要性。
有機會進入國家醫(yī)保談判藥品的品種：因缺少市場競爭、上市時間短等原因價格昂貴；因技術含量較高、療效確切，患者剛需較大；因無其他治療方案替代，談判失敗可能性較大。對于通過談判進入醫(yī)保的品種或因談判失敗未納入醫(yī)保的品種，西安的落地政策給出風向標。
對于談判進入醫(yī)保的特藥、常規(guī)進入醫(yī)保的特藥，給予超越醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品、超越基藥的特殊待遇。醫(yī)保用藥報銷政策優(yōu)先照顧好醫(yī)保談判藥、特藥，就抓住了醫(yī)藥市場供給側的觀望者的牛鼻子，就鞏固了談判工具管用高效的印象，為更多好藥、特藥進醫(yī)保有吸引力。
從醫(yī)保用藥報銷的統(tǒng)籌總盤子切出一塊，并給予適度傾斜，完全是出于臨床剛需。特藥往往針對特定疾病，直接對應的患者人群也可定義為某一角度的特殊人群。這些需要救治保障的患病群眾住院率較高，對醫(yī)保支出形成的壓力較突出，這個問題一直存在，需要正視解決。
通過穩(wěn)定臨床特藥使用上的保障，兼顧特藥處方、購買上的靈活性，必然是一項惠民政策，也抓住了政策受益群眾看病難、看病貴的牛鼻子。反觀醫(yī)?；饘@一塊醫(yī)療服務價格、藥品費用等的綜合支出，預計報銷費用即便有增長也很有限，且增長部分能體現(xiàn)醫(yī)療合理性。
國家和地方政策重視特藥使用，根本道理是信任特殊藥品價值，支持這些藥品在現(xiàn)有價格上推廣使用，或通過推廣使用探索未來的降價空間。附加作用是將特藥費用從臨床治療方案的醫(yī)療定價、醫(yī)?？貎r中單拎出來，充分發(fā)揮特藥使用的有效性、可及性，間接降低住院率。
與藥占比、一致性評價、帶量采購、醫(yī)保藥品談判等新醫(yī)改政策工具相伴，我們在改革期間太熟悉重點監(jiān)控品種和一些中藥注射劑受到的政策收緊干預，市場起效較為明顯。如今，基藥、特藥隨一系列政策被列為臨床鼓勵的重點保護品種，也倒逼這些藥品價值被客觀考驗。
02 明確具體報銷比例
此次《通知》對于特藥的報銷比例以及支付標準做了明確的限定。
《通知》明確：參加西安市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員使用特藥所發(fā)生的費用，須先由參?；颊邆€人按5%的比例自付后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進行報銷。保障參?；颊呤褂锰厮幍拇霾唤档汀０刺厮幑芾硪?guī)定，在享受相應基本醫(yī)療保險待遇后的個人負擔部分，參保職工可再享受城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險待遇，個人負擔部分按20%予以補助；參保城鄉(xiāng)居民納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，并按規(guī)定享受相應待遇。”
值得注意的是，此次《通知》規(guī)定特藥費用不設起付標準，不單設最高支付限額，統(tǒng)一計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
基本醫(yī)保接近于全民覆蓋，對治療過程中真實需要使用特藥的參保人員，都可按政策范圍和地方專門規(guī)定享受特藥報銷待遇。特藥雖貴，但在醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用下，特藥品種只會越來越豐富、有藥物經(jīng)濟學保障。這是醫(yī)保改革與藥品市場改革的高精尖結合。
在一些地方醫(yī)保政策疊床架屋、過度保障被整治時，西安對特藥使用專門強調(diào)基本醫(yī)保的支付政策，說明三重保障制度內(nèi)的用藥待遇水平，順應改革、光明磊落。這項政策保障并提高了一部分參保人的醫(yī)保待遇，有理且有節(jié)，既用足國家政策鼓勵，也盡力取得市場資源支持。
因為待遇清單制度，在醫(yī)保的中央事權與地方事權之間要劃界限。以人民健康利益為中心，對就醫(yī)群眾好的、硬的治療用藥需求，待遇保障水平不僅不會下降還將穩(wěn)步提高，將出現(xiàn)國家鼓勵、地方跟上的良性循環(huán)。這為繼續(xù)深化醫(yī)保改革在內(nèi)的新醫(yī)改，提供堅實社會支持。
03 特藥“三定”管理機制如何理解
此外，西安還將建立特藥“三定”管理機制（特藥定點醫(yī)療機構、特藥定點零售藥店、特藥責任醫(yī)師）和“雙通道”供藥模式（醫(yī)療機構和零售藥店供藥）。結合異地就醫(yī)開展情況，在定點醫(yī)療機構中優(yōu)先選擇已簽訂門診特殊病種服務協(xié)議的作為特藥定點醫(yī)療機構并納入?yún)f(xié)議管理，確保每個區(qū)縣至少有1家特藥定點醫(yī)療機構。確定特藥定點零售藥店并納入?yún)f(xié)議管理。“雙通道”供藥模式中，天津市曾宣布對國家談判藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”專項管理。”
在《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，“建立”“健全”“完善”等詞匯被多次提及。西安特藥使用的“三定”、“雙通道”以及青島曾頒布的“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”都屬于結合新醫(yī)改政策效果目標實現(xiàn)而做的建章立制工作。使特藥管理機制與舊環(huán)境舊常態(tài)不同。
主要區(qū)別在于：一是通過“三定”使責任清楚落實到具體醫(yī)療機構和醫(yī)師，使特藥管理有據(jù)可依、有章可循；二是通過“三定”和“雙通道”的共同作用，使特藥定點機構數(shù)量保持合理，既不因泛濫而少監(jiān)督，也不因短缺而形成壟斷；三是通過處方外流獲得流動資金支持。
特藥定點零售藥店必然具備資金、技術、管理、資質等方面的優(yōu)勢，才有資格參與特藥管理機制。一旦成為特藥定點零售藥店，也就必須切實承擔起具體責任，包括協(xié)助防范欺詐騙保的責任?，F(xiàn)已納入管理的98種特藥，以及將來增加納入的品種，是處方外流的趨勢和機會。
對于醫(yī)保經(jīng)辦機構來說，特藥報銷管理和特藥處方外流是一項業(yè)務考驗，需要增加患者備案和報銷的便利。下一步工作預測，一是在特藥管理機制運行中，不斷統(tǒng)計并發(fā)現(xiàn)應納入特藥管理機制的適用品種；二是可能有更多的品種被納入醫(yī)保報銷政策支持下的特藥管理機制。
