“三大抓手”與“一個(gè)意圖”
《通知》就醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核工作提出了四點(diǎn)要求：提高對(duì)合理用藥考核工作重要性的認(rèn)識(shí)；明確合理用藥考核范圍和內(nèi)容；做好合理用藥考核工作的組織實(shí)施；加強(qiáng)考核結(jié)果運(yùn)用。
在明確合理用藥考核范圍和內(nèi)容方面，《通知》指出，合理用藥考核的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括：1.麻醉藥品和精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；2.抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物的使用和管理情況；3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物配備使用情況；4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選品種配備使用情況；5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品配備使用情況。
這5項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，不僅包括特殊藥品、抗菌藥物、輔助用藥等，還包括基本藥物、集采藥品、醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品。究其用意，河南英果企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理張善果指出，毫無疑問是“三大抓手一個(gè)意圖”。三大抓手：一是高危藥品的使用和可追溯性；二是基藥+“4+7”集采落地情況；三是醫(yī)保產(chǎn)品的落地情況。實(shí)際上就是一個(gè)目的：在保障用藥安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)以上四大類產(chǎn)品的落地。這說明，政策制定與落地實(shí)施實(shí)現(xiàn)了一體化，大部制管理的精準(zhǔn)程度得以提升。
河南動(dòng)銷企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理鄭佩則分析認(rèn)為，2020年是醫(yī)改“新元年”，因?yàn)楹芏?019年發(fā)布的重磅醫(yī)改政策在2020年1月開始執(zhí)行?！锻ㄖ废掳l(fā)的主要目的是督促醫(yī)改政策落地，其中就包括新版醫(yī)保目錄，涉及輔助用藥被調(diào)整出醫(yī)保目錄、“國(guó)談”藥品加入醫(yī)保目錄等。此外，自2012年“限抗令”實(shí)施以來，雖然抗生素在醫(yī)院濫用已經(jīng)得到基本遏制，但是仍不能掉以輕心，在專檔管理，目錄調(diào)整、配備、分級(jí)及處方權(quán)，規(guī)范使用，兒童使用等方面仍要重點(diǎn)監(jiān)控?；舅幬镆?yàn)?ldquo;1+X”的用藥模式和“986”的配備指標(biāo)要求，需要監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用達(dá)標(biāo)進(jìn)度。
此前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“藥占比”不得高于30%的指標(biāo)化管理時(shí)，就迫使不少品種脫離醫(yī)院市場(chǎng)，如今實(shí)行新的5項(xiàng)合理用藥考核內(nèi)容，無疑將引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥出現(xiàn)顛覆式的“大洗牌”。鄭佩就說：“目前醫(yī)保中排名靠前的仿制藥和輔助用藥，占用醫(yī)保資金較多的大品種，要么被納入輔助用藥踢出醫(yī)保目錄，要么參加國(guó)家集采，價(jià)格大幅下降，騰出大量醫(yī)保資金用于國(guó)家‘685’基藥目錄和‘國(guó)談’品種。這樣，醫(yī)保‘騰籠換鳥’的目的就達(dá)到了。以后醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)會(huì)變成三個(gè)國(guó)字頭品種（國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家集中采購(gòu)目錄、國(guó)家醫(yī)保談判目錄）為基礎(chǔ)用藥，其他創(chuàng)新藥和自費(fèi)藥為補(bǔ)充的用藥結(jié)構(gòu)。”
張善果還補(bǔ)充道：“在基藥和醫(yī)?？茖W(xué)布局的基礎(chǔ)上，從政策層面防止濫用藥的情況發(fā)生，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，就是要完成一個(gè)轉(zhuǎn)變：從想開什么開什么、想開多少開多少，轉(zhuǎn)向按照規(guī)定的動(dòng)作開具規(guī)定的產(chǎn)品。這一點(diǎn)與DRG如出一轍，從源頭上杜絕‘看病難、看病貴’！”
《通知》還指出，要提升考核覆蓋率。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要做好合理用藥考核管理規(guī)劃，逐步提高轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核覆蓋率。到2021年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核覆蓋率分別達(dá)到10%、30%和100%；到2022年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核覆蓋率分別達(dá)到20%和50%；到2023年，實(shí)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核覆蓋率達(dá)到50%以上并逐年提高。
這些指標(biāo)，在上述兩位專家看來，如期達(dá)成是沒有問題的。鄭佩解釋道，因?yàn)閲?guó)家衛(wèi)健委目前主要的工作是對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，集中于一、二、三線城市，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院數(shù)量眾多，一時(shí)半會(huì)兒也監(jiān)管不過來。“擒賊先擒王”，先把三級(jí)醫(yī)院拿下，剩下的二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院，隨著緊密型醫(yī)共體往前推進(jìn)，在醫(yī)共體統(tǒng)一用藥目錄的加持下，覆蓋率到2023年達(dá)到要求沒有任何問題。
不過，張善果強(qiáng)調(diào)，在這個(gè)過程中要注意兩大方面的事情：第一，基層和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)要到位，要解決人才輸入的問題和診療及服務(wù)的水平，否則，沒有人去基層和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，依然會(huì)向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涌入；第二，實(shí)施嚴(yán)格的報(bào)銷比例控制，把患者向基層和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。
此外，值得注意的是，本次考核主體不局限于衛(wèi)生健康部門。考核采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自評(píng)和衛(wèi)生健康行政部門數(shù)據(jù)信息考核的方式進(jìn)行。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的自查自評(píng)情況，通過信息化平臺(tái)在線采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)關(guān)鍵數(shù)據(jù)，組織或委托第三方進(jìn)行核查分析。
對(duì)于可以委托第三方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，鄭佩指出有兩個(gè)好處，第一，可以彌補(bǔ)各級(jí)衛(wèi)健委因考核人員不足造成不能按期達(dá)到覆蓋率要求；第二，委托第三方考核會(huì)更加公開、公平、公正，快速促進(jìn)各項(xiàng)新醫(yī)改政策落地。而在張善果看來，在現(xiàn)階段的中國(guó)社會(huì)，委托第三方考核，是會(huì)有一定的作用，但是肯定不會(huì)有太大的作用。沒有人愿意與政府部門針鋒相對(duì)，歸根結(jié)底還是要強(qiáng)化對(duì)于衛(wèi)生部門的監(jiān)管和衛(wèi)生部門對(duì)于合理用藥考核的實(shí)施，這才是根本。打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋确剑旱谌绞敲裰?，衛(wèi)生健康部門就是集中。
從“簡(jiǎn)單粗暴”到更加科學(xué)人性化
從《通知》的整合層面看，此次合理用藥考核涉及面更廣，影響力更大。那么，這是否意味著我國(guó)的合理用藥考核已經(jīng)系統(tǒng)化？對(duì)此，鄭佩回應(yīng)道：“單從《通知》要求來看，這次的主要目的是督促2020年開始的各項(xiàng)醫(yī)改政策順利快速落地，離合理用藥系統(tǒng)化還差得很遠(yuǎn)。合理用藥考核涉及方方面面，對(duì)于用藥目錄的規(guī)定和考核只是一個(gè)方面。其他還涉及具體的新藥研發(fā)上市情況、患者疾病情況、醫(yī)保資金撥付情況、醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)性，以及醫(yī)生的診療水平等。”
張善果對(duì)此表示贊同，并強(qiáng)調(diào)，合理用藥只是目標(biāo)，它需要市場(chǎng)化的機(jī)制+行政化的引導(dǎo)。目前來看，行政化的引導(dǎo)算是有了章法和雛形，但是市場(chǎng)化的機(jī)制尚未完全建成。真正的合理用藥，就是要從患者的需求出發(fā)，依據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況，給予不同的解決方案，在事關(guān)生死的事情上，國(guó)家兼顧公平，個(gè)人兼顧經(jīng)濟(jì)能力，假設(shè)有比以上四大類產(chǎn)品更加優(yōu)秀的產(chǎn)品和治療方法呢？不能簡(jiǎn)單地定義說只要按照基藥+醫(yī)保就可以完全覆蓋所有的病種。個(gè)人想表達(dá)的是：真正的合理用藥還需要依據(jù)疾病的變化和需求，不斷擴(kuò)延產(chǎn)品品類和治療手段。
前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的數(shù)據(jù)顯示，2019年上半年，我國(guó)公立醫(yī)院終端市場(chǎng)藥品銷售額為6090億元，在三大終端藥品銷售中占比67.0%。鄭佩認(rèn)為，國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行合理用藥考核后，三大終端的占比會(huì)因此發(fā)生變化，等級(jí)醫(yī)院終端因?yàn)楹侠碛盟幙己?，?huì)讓處方外流流向院外零售終端，但是對(duì)整個(gè)醫(yī)療終端和零售端比例影響不大。因?yàn)獒t(yī)保資金并不缺錢，而是“騰籠換鳥”，院內(nèi)藥品銷售金額會(huì)在過渡期下降，但隨著基藥和“國(guó)談”藥品使用，會(huì)很快恢復(fù)。零售市場(chǎng)份額會(huì)在處方外流下提高，但是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)會(huì)調(diào)整，一些普藥會(huì)被替代。
張善果則認(rèn)為市場(chǎng)變化不會(huì)太大，尤其是醫(yī)院的份額不會(huì)變化太大。他結(jié)合例子分析道：“3年前就開始被熱炒的DTP并未按照專家的預(yù)期分流千億市場(chǎng)，醫(yī)院的占比從68%下降到67.4%，只下降了0.6%。但是會(huì)對(duì)零售市場(chǎng)產(chǎn)生巨大的影響，一部分被逼出醫(yī)院的治療產(chǎn)品會(huì)加入到零售市場(chǎng)，帶著資金、人才和品牌優(yōu)勢(shì)，對(duì)中小藥企的終端形成碾壓。”
曾經(jīng)的“藥占比”考核，影響了許多藥品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展。現(xiàn)在，所有的公立醫(yī)院都要建立更具科學(xué)性、人性化的合理用藥考核機(jī)制，又會(huì)對(duì)藥企今后的生存發(fā)展產(chǎn)生哪些影響？張善果表示，影響主要是集中在兩方面：第一，西藥企業(yè)基本沒戲了，尤其是既沒有入圍“4+7”，又沒有產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的西藥企業(yè)，只能依靠網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)和規(guī)模艱難地存活；第二，中藥企業(yè)，尤其是制劑+飲片+精細(xì)化中藥+食品企業(yè)，尚有一絲的空間，但是需要做好產(chǎn)品的演繹+病種的分析+高效的推廣，尤其是品牌的打造，某種意義上講，銷量的變化會(huì)很大，但是品牌的沉淀會(huì)很久！
最后，鄭佩總結(jié)表示，從簡(jiǎn)單粗暴的“藥占比”考核到更加科學(xué)、人性化的“合理用藥”考核，可以說是醫(yī)療改革一個(gè)重要的進(jìn)步標(biāo)志。對(duì)藥企的最大影響，就是要改變以往靠仿制藥、輔助用藥為主助推銷售，轉(zhuǎn)變?yōu)橐?ldquo;685基藥”和創(chuàng)新藥為主要銷售品種。這是歷史性的變革，藥企可以通過以下方式抓住機(jī)會(huì)：第一，有能力的企業(yè)調(diào)整研發(fā)方向，從仿制藥轉(zhuǎn)型到創(chuàng)新藥；第二，改變銷售驅(qū)動(dòng)模式，從“帶金銷售”往“學(xué)術(shù)推廣”轉(zhuǎn)型；第三，有“國(guó)基”、“國(guó)采”、“國(guó)談”目錄的品種，抓住醫(yī)療機(jī)構(gòu)品種調(diào)整窗口期，快速開發(fā)醫(yī)院，動(dòng)銷上量。
